Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến BHXH Việt Nam cho biết từ năm 2018 – 2022, sau khi triển khai hệ thống liên thông dữ liệu kết nối với hơn 12.000 cơ sở y tế từ cấp xã đến trung ương, BHXH Việt Nam đã từ chối chi trả BHYT và thu hồi hơn 10.000 tỉ đồng. BHXH Việt Nam đánh giá con số này chỉ thể hiện một phần quỹ BHYT bị thất thoát do các hành vi trục lợi từ người sử dụng thẻ và cơ sở y tế được phát hiện, trên thực tế con số có thể lớn hơn nhiều.

8 tháng đi khám bệnh 249 lần

Theo BHXH Việt Nam, tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT đa dạng, tinh vi từ cả phía người sử dụng thẻ và cơ sở y tế. Một trong những hình thức trục lợi phổ biến là sử dụng thẻ BHYT đi khám bệnh nhiều lần.

Từ năm 2019 đến nay, cơ quan BHXH đã phát hiện gần 2,9 triệu lượt người dùng thẻ BHYT đi khám bệnh trên 20 lần/năm, 725.945 lượt người khám trên 50 lần/năm và 10.487 lượt người sử dụng thẻ trên 100 lần/năm. Với một số người, việc đi khám bệnh BHYT trở thành “nghề”. Họ đi khám hàng trăm lần trong năm với mục đích lấy thuốc BHYT được cấp và bán ra ngoài.

Đơn cử, có một bệnh nhân từ tháng 9-2022 đến 4-2023 đi khám tới 249 lần tại 8 cơ sở y tế, được chẩn đoán mắc 77 bệnh và được phát khoảng 155 loại thuốc, thậm chí có những thuốc có tác dụng ngược nhau. “Tính sơ sơ bệnh nhân này được cấp khoảng 11.000 viên thuốc, tổng tiền khám và phát thuốc BHYT 40 triệu đồng. Một người mà uống hết số thuốc này trong 8 tháng có thể tính mạng cũng bị đe dọa” – ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến BHXH Việt Nam, nói.

Người dân tham gia khám BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam Ảnh: MAI CHI

Trong quá trình giám định hồ sơ thanh toán BHYT, cơ quan chức năng cũng dở khóc dở cười với hành vi trục lợi BHYT từ việc mượn thẻ BHYT của người khác đi khám bệnh. Chẳng hạn, có người năm trước được thanh toán BHYT vì cắt tử cung, năm sau lại yêu cầu thanh toán BHYT khi sinh con (cùng một thẻ BHYT); dùng thẻ BHYT mổ phaco 2 lần cho một bên mắt trong thời gian ngắn; sử dụng thẻ BHYT của người đã chết đi khám bệnh hoặc mượn thẻ của người khác đi khám bệnh và tử vong, khi làm giấy chứng tử mới phát hiện “người chết” vẫn đang sống khỏe mạnh…

Bác sĩ Nguyễn Ngọc Đăng Khoa, Phó Giám đốc Bệnh viện (BV) Đa khoa tỉnh Quảng Nam, cho biết mỗi ngày BV tiếp nhận khoảng 800 bệnh nhân đến khám, trong đó hơn 90% là khám BHYT. Trước đây, khi thông tuyến khám chữa bệnh (KCB) và còn sử dụng CMND, tình trạng sử dụng thẻ BHYT nhằm trục lợi xảy ra nhiều do nhân viên y tế không kiểm soát hết được.

Tuy nhiên, hiện với việc liên thông dữ liệu giữa các cơ sở y tế và gần 90% người dân sử dụng CCCD tích hợp thẻ BHYT đi khám bệnh nên tình trạng trên đã được hạn chế. “Nếu trong cùng một ngày, bệnh nhân đến khám ở 2 cơ sở y tế thì hệ thống sẽ phát hiện và cảnh báo ngay” – ông Khoa cho hay.

So với các hành vi trục lợi từ phía người bệnh, hành vi trục lợi BHYT của một bộ phận cán bộ y tế và cơ sở y tế đa dạng và tinh vi hơn. Gần đây nhất, cơ quan BHXH đã phanh phui vụ trục lợi BHYT xảy ra tại Trạm Y tế phường Đồng Văn (thị xã Duy Tiên, tỉnh Hà Nam). Đối tượng trục lợi là trạm trưởng của trạm y tế này.

Theo ông Dương Tuấn Đức, từ năm 2022, đối tượng này đã một mình vừa khám vừa nhập chứng từ để thanh toán cho 4.022 người, riêng 6 tháng đầu năm 2023 đã khám và cấp phát thuốc cho hơn 2.000 người. “Trong 167 triệu đồng BHYT thanh toán cho trạm y tế này thì số tiền khám của trạm trưởng đã chiếm 2/3” – ông Đức cho hay.

Bên cạnh đó, các cơ sở y tế còn thực hiện nhiều hành vi trục lợi khác như: tự thay đổi tổ chức, quy mô BV (sáp nhập các khoa, thành lập các trung tâm, đơn vị, hay kê thêm giường bệnh gấp 2 – 3 lần được phê duyệt); y – bác sĩ hành nghề vượt quá phạm vi chuyên môn, quy chế BV; chỉ định nằm viện đối với các bệnh có thể điều trị ngoại trú; thanh toán tiền giường khi bệnh nhân đã ra viện…

Ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT, cho biết ngoài các hình thức trục lợi trên, gần đây tại một số tỉnh như: Bình Dương, Đồng Nai, Hà Nam xuất hiện tình trạng cấp khống giấy nghỉ việc hưởng BHXH nhằm trục lợi quỹ BHXH, BHYT. Ngoài ra, còn có hình thức dùng bệnh án khống để thanh toán với cơ quan bảo hiểm thương mại, đối tượng tiếp tục sử dụng bệnh án khống để thanh toán với cơ quan BHYT. “Hiện BHXH Việt Nam đã và đang thực hiện đồng bộ nhiều giải pháp nhằm hạn chế tình trạng trục lợi quỹ BHXH, BHYT, trong đó chú trọng tăng cường thanh tra kiểm tra và xử lý các hành vi trục lợi” – ông Phúc nhấn mạnh.

Để ngăn chặn tình trạng này, ông Dương Tuấn Đức cho rằng cần sửa đổi một số quy định pháp luật BHYT theo hướng xây dựng các gói quyền lợi dựa trên chi phí và hiệu quả; kiểm soát thông tuyến, chuyển tuyến; quy định đầy đủ các chế tài xử lý hành vi vi phạm; nâng cao chất lượng KCB; minh bạch thông tin KCB và ban hành đầy đủ, rõ ràng các hướng dẫn điều trị, quy trình kỹ thuật.

Đồng thời, ứng dụng công nghệ tiên tiến trong kiểm soát chi KCB, kết hợp giám định điện tử và giám định chủ động… “BHXH Việt Nam đang xây dựng quy trình phát hiện các hành vi có dấu hiệu trục lợi, đưa các tình huống có thể dẫn đến trục lợi vào hệ thống giám định. Khi phát hiện, hệ thống sẽ cảnh báo để tiến hành kiểm tra” – ông Đức cho biết.